SUMMARY:

We have used endoscopic adenoidectomy with microdebrider for 39 patients and evaluate the result by Prospective

Prospective study of 39 patients aged between 4 to 15 years undergoing power assisted adenoidectomy between  march 2013 and June 2013

Operative time 8,13 ± 2,06 mins  (5 - 13 mins), Blood loss 21,28 ml ± 5,49 (10 – 32 ml), Inadequate removal 0, Post-operative blood loss 0

Post-operative pain Minor 2 (5,1%), No 37 (94,9%), Age      Range 4-15 years;

Male 24 (61.5%), Female 15 (38.5%), Weight Range 14 -40 kg.

Symptoms	Pre - Operation	Post–Operation Day 1	Post–Operation Week 2
Runny nose	35 (89.7)	4 (10.3)	3 (7.7)
Mouth Breathing	18 (46.2)	1 (2.6)	0
Nasal Obstruction	22 (56.4)	3 (7.7)	0
Snoring	21 (53.8)	3 (7.7)	1 (2.6)
Ear Drainage	3 (7.7)	1 (2.6)	0
Recurrent Sinusitis	14 (35.9)	11 (28.2)	1 (2.6)
Tonsillitis	16 (41.0)	16 (41.0)	2 (5.1)

Indication for adenoidectomy by Endoscopy evaluate: Grade 1: 2.6%, Grage 2: 30.8%, Grade 3: 64.1%, Grade 4: 2.6%.      

 

1- ĐẶT VẤN ĐỀ:

VA là mô lymphô vùng mũi họng, là một phần của vùng Waldeyer được mô tả chi tiết bởi Willhelm Meyer ở Copenhagen, Đan Mạch. Phẫu thuật nạo VA lần đầu tiên được mô tả chi tiết bởi Meyer 1868. Ngày nay nạo Va là một trong những phẫu thuật thường gặp ở trẻ nhỏ, nạo VA thường đơn lẻ hoặc kết hợp với cắt amiđan hoặc kết hợp với đặt ống thông khí. Nạo VA bằng Curret được mô tả chi tiết năm 1885 bởi Meyer có nhiều biến chứng như chảy máu, sót mô, tổn thương vòi Eustachian và chít hẹp hầu họng.

Sự phát triển của các kỹ thuật nạo VA đòi hỏi mô VA được loại bỏ đầy đủ, an toàn, chính xác, dụng cụ Microdebrider kết hợp với nội soi ống cứng được bệnh viện chúng tôi sử dụng để đánh giá những ưu khuyết điểm của phương pháp này, đó là lý do đề tài: “Đánh giá hiệu quả nạo VA qua nội soi bằng dụng cụ Microdebrider tại bệnh viện Tai Mũi Họng thành phố Cần Thơ” được chúng tôi nghiên cứu:

2-TỔNG QUAN TÀI LIỆU:

2.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU SINH LÝ:

Sau khi sinh VA phát triển mạnh nhất 5 – 7 tuổi và nhỏ dần ở tuổi dậy thì, viêm VA quá phát thường gây bít tắc cửa mũi sau dẫn đến trẻ hay ngủ ngáy, nghẹt mũi, nghẹt thở lúc ngủ.

Phân độ VA qua nội soi được đề xuất bởi Parikh năm 2006 :

• Độ 1: VA tại chỗ (A)
• Độ 2: VA phát triển chạm loa vòi (B)
• Độ 3: VA chạm loa vòi + xương lá mía (C)
• Độ 4: Độ 3 + VA chạm khẩu cái mềm (D) (tư thế thư giản)

2.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ XU HƯỚNG:

Có nhiều phương pháp nạo VA được sử dụng trên thế giới, trong đó các phương pháp chính như: thìa nạo Moure, dao điện đơn cực, lưỡng cực, laser, coblation, microderbrider.

- Microdebrider là dụng cụ cắt hút , lưỡi cắt có đường kính 4mm, các góc mặt cắt, lưỡi cắt thay đổi  từ 0⁰, 15⁰, 40⁰, giúp phẫu thuật viên lựa chọn các lưỡi khác nhau, tiếp cận tốt mô VA, cơ bản gồm 3 phần:  Động cơ + lưỡi cắt, Van xả nước, Pedan điều khiển cắt hút nối với bộ xử lý trung tâm.

- Giúp phẫu thuật viên chủ động điều khiển lưỡi cắt và hút sạch máu lúc phẫu thuật, nước được xả để rửa sạch hố mổ quan sát rõ mô cần cắt.

- Kỹ thuật: nạo VA qua nội soi bằng dụng cụ Microdebrider 5 bước:

+ Bước 1: Bệnh nhân gây mê nội khí quản nằm ngửa tư thế “Rose”, Banh miệng David- boy, đặt meches tẩm Rhinex khe mũi dưới.

+ Bước 2: Ống soi 0^o soi mũi hút sạch dịch nếu có, để quan sát rõ phẫu trường lúc phẫu thuật, Dùng Microdebrider tiếp cận mô VA.

+ Bước 3: Chân đạp pedal điều khiển lưỡi cắt lấy trọn VA mà không làm tổn thương cấu trúc lân cận.

+ Bước 4: Tấn gạc hố mổ cầm máu.

+ Bước 5: Rút gạc và hút sạch + mở banh miệng.

          Các cách tiếp cận mô VA:

          - Cách 1: ống soi 0⁰, lưỡi 0⁰ qua đường mũi.

- Cách 2: ống soi 0⁰ qua đường mũi, lưỡi 40⁰ qua đường miệng.

- Cách 3: ống soi 70⁰ qua đường miệng, lưỡi 40⁰ qua đường miệng.

3- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH :

Tất cả bệnh nhân khám tại Bệnh viện TMHCT được nạo VA bằng dụng cụ Microdebrider qua nội soi và đồng ý tham gia nghiên cứu.

3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

- Thiết kế nghiên cứu: mô tả từng ca lâm sàng.

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

Xét nghiệm tiền phẫu + nội soi chẩn đoán, có chỉ định nạo VA, giải thích bệnh nhân và người thân đồng ý tham gia phẫu thuật.

- Dụng cụ: Máy nội soi, Dụng cụ phẫu thuật, Microdebrider

3.3. THU THẬP SỐ LIỆU:

1/. Đặc tính chung mẫu: tuổi, phái, cân nặng.

2/. Lý do nhập viện và triệu chứng trước phẫu thuật.

3/. Chỉ định phẫu thuật:

4/.Thời gian phẫu thuật: từ lúc đặt banh miệng đến lúc gỡ banh miệng.

5/.Lượng máu mất = Thể tích bình hút – [Thể tích nước xả có trong chai dịch truyền + Thể tích hút bơm rửa], (máu thấm gạc không đáng kể)

6/.Hậu phẫu: biến chứng: Chảy máu sau phẫu thuật: Trước 24 giờ: do kỹ thuật, Sau 24 giờ: do viêm nhiễm, Cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật.

3.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: bằng phần mềm SPSS 16.0.

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

4.1. Tuổi:

Biểu đồ 4.1. Phân bố chuẩn theo tuổi

Nhận xét: Nhỏ nhất: 4 tuổi, lớn nhất: 15 tuổi,  Trung bình: 8.26 ± 2.77 tuổi

4.2. Giới:            

Bảng 4.1. Phân bố theo giới

Giới	Tần số	Tỷ lệ %
Nam Nữ	24 15	61.5 38.5
Tổng	39	100

4. 3. Cân nặng:

Biểu đồ 4.2. Phân bố chuẩn theo cân nặng

Nhận xét: - Nhỏ nhất: 14 kg, lớn nhất: 40 kg, Trung bình: 24.62 ± 6.73 kg

4.4. Triệu chứng trước mổ

Bảng 4.2. Triệu chứng trước mổ

Triệu chứng trước mổ	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Sổ mũi	35	89.7
Thở miệng	18	46.2
Nói giọng mũi kín	22	56.4
Ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ	21	53.8
Chảy mủ tai	3	7.7
Viêm xoang tái hồi	14	35.9
Viêm amiđan	16	41.0

4.5. Tiền sử : Bảng 4.3. Tiền sử

Tiền sử	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
Cắt amiđan	10	25.6
Đặt ống thông khí	5	12.8

4.6. Phân độ qua nội soi :

Bảng 4.4. Phân độ qua nội soi

Phân độ qua nội soi	Số bệnh nhân	Tỷ lệ (%)
1 2 3 4	1 12 25 1	2.6 30.8 64.1 2.6
Tổng	39	100

4.7. Thời gian phẫu thuật:

Biểu đồ 4.3. Thời gian phẫu thuật

Nhận xét: - Nhỏ nhất: 5 phút, lớn nhất: 13 phút , Trung bình: 8.13 ± 2.06 phút

4.8. Lượng máu mất:

Biểu đồ 4.4. Lượng máu mất

Nhận xét: - Nhỏ nhất: 10 ml, lớn nhất: 32 ml, - Trung bình: 21.28 ± 5.49 ml

4.9. Mức độ đau ngày 1 hậu phẫu

Bảng 4.5. Mức độ đau

Mức độ đau	Tần số	Tỷ lệ %
Không đau Đau nhẹ	37 2	94,9 5,1
Tổng	39	100

Nhận xét: 39 trẻ nạo VA , có 2 trẻ đau sau phẫu thuật ngày 1 chiếm 5,1 %

4.10. Chế độ ăn bình thường sau phẫu thuật

Bảng 4.5. Chế độ ăn bình thường sau phẫu thuật

Chế độ ăn Ăn bình thường	Sau phẫu thuật ngày 1	Sau phẫu thuật tuần 2
- Có - Không	38 (97.4) 1 (2.6)	39 (100) 0

4.11. Sót mô + tổn thương loa vòi: không trường hợp sót mô

4.12. Chảy máu sau phẫu thuật: không trường hợp nào.

Hình ảnh nội soi tuần thứ 2 sau phẫu thuật:

                                   Hình 4.1: Nguyễn Văn A                                         Huỳnh Anh T

4.13. Cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật:

Bảng 4.6. Cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật

Triệu chứng	Trước phẫu thuật	Sau phẫu thuật ngày 1	Sau phẫu thuật tuần 2
Sổ mũi	35 (89.7)	4 (10.3)	3 (7.7)
Thở miệng	18 (46.2)	1 (2.6)	0
Nói giọng mũi kín	22 (56.4)	3 (7.7)	0
Ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ	21 (53.8)	3 (7.7)	1 (2.6)
Chảy mủ tai	3 (7.7)	1 (2.6)	0
Viêm xoang tái hồi	14 (35.9)	11 (28.2)	1 (2.6)
Viêm amiđan	16 (41.0)	16 (41.0)	2 (5.1)
Ăn bình thường - Có - Không		38 (97.4) 1 (2.6)	39 (100) 0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. BÀN LUẬN

5.1. TUỔI:

Tuổi trung bình: 8,26 +/- 2,77 (4 - 15 tuổi), so với tác giả Nhan Trừng Sơn trung bình là 4,5; Phạm Đình Nguyên là 4,15 thì độ tuổi của nghiên cứu này lớn hơn do thiết kế mẫu,do đặc thù phụ huynh đưa trẻ đến khám.

Giới: Tỷ lệ nam/nữ = 1,6 (theo tác giả Jack L. Paradise thì tỷ lệ nạo VA ở nam nhiều hơn nữ 1,5 lần) tương đương với nghiên cứu của chúng tôi.

Cân nặng: trung bình là 24,62 kg (14 – 40 kg)

5.2. LÝ DO NHẬP VIỆN VÀ CHỈ ĐỊNH TRƯỚC PHẪU THUẬT:

- Sổ mũi (89,7%), Thở miệng (46,2%), Nói giọng mũi kín (56,4%),  Ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ (53,8%), Chảy mủ tai (7,7%), Viêm xoang tái hồi (35,9%), Viêm amiđan (41%), Tiền sử đã cắt amiđan (25,6%), Tiền sử đặt ống thông nhĩ (12,8%), Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đa số trẻ em có chỉ định phẫu thuật thuộc nhóm bít tắc mũi với triệu chứng chính là sổ mũi, nói giọng mũi kín, ngủ ngáy, có thể ngưng thở lúc ngủ là nhóm mà phụ huynh đưa trẻ tới để nạo VA. Ngoài ra, trẻ có chỉ định nạo VA vì những nguyên nhân khác như viêm Amidan (41%), viêm xoang tái hồi (35,9%), chảy mủ tai (7,7%). Tóm lại là chỉ định chính trong phẫu thuật nạo VA là nhóm bít tắt cửa mũi sau nhiều hơn nhóm viêm nhiễm.

Phân độ qua nội soi:Độ I: 2,6%, Độ II: 30,8%, Độ III: 64,1%, Độ IV: 2,6%

Theo nghiên cứu, đa số bệnh nhân phẫu thuật VA bị quá phát độ III (64,1%), độ II (30,8%), độ I và độ IV (2,6%)

Đánh giá sau phẫu thuật:

Triệu chứng	Trước phẫu thuật	Sau phẫu thuật ngày 1	Sau phẫu thuật tuần 2
Sổ mũi	35 (89.7)	4 (10.3)	3 (7.7)
Thở miệng	18 (46.2)	1 (2.6)	0
Nói giọng mũi kín	22 (56.4)	3 (7.7)	0
Ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ	21 (53.8)	3 (7.7)	1 (2.6)
Chảy mủ tai	3 (7.7)	1 (2.6)	0
Viêm xoang tái hồi	14 (35.9)	11 (28.2)	1 (2.6)
Viêm amiđan	16 (41.0)	16 (41.0)	2 (5.1)
Ăn bình thường - Có - Không		38 (97.4%) 1 (2.6%)	39(100%) 0

Trong số 37 bệnh nhân sau 2 tuần phẫu thuật có:

- 3 BN sổ mũi: 7,7%, BN thở miệng: 0%, 1 BN ngủ ngáy, ngưng thở lúc ngủ: 1%, BN Chảy mủ tai: 0 %, 1 BN viêm xoang tái hồi 5,1%, 2BN viêm amydan : 5,1%, Thời gian phẫu thuật: trung bình 8,13 +/- 2,06 phút (5 - 13 phút) so với nạo VA bằng Coblation 10,62 +/- 2,32 phút (tác giả Trần Anh Tuấn). So với dụng cụ Moure thông thường 9,10 +/- 1,44 phút (tác giả Shehata và cộng sự năm 2005). Lượng máu mất trung bình 21,28 ml +/- 5,49 (10 – 32 ml). Không có trường hợp nào sót mô, tổn thương cấu trúc lân cận sau phẫu thuật. Không có trường hợp nào chảy máu hậu phẫu. Đau sau phẫu thuật: trong số 39 cas có 2 cas(5.1%) đau nhẹ ngày đầu sau phẫu thuật, sau 2 tuần hết đau hẳn(Tất cả các trẻ đều được dùng thuốc giảm đau trước và sau phẫu thuật). Bệnh nhân ăn uống bình thường sau phẫu thuật. Trong 39 cas sau phẫu thuật, có 38 (97.4%) cas có chế độ ăn uống bình thường ,Tình trạng cải thiện triệu chứng sau phẫu thuật tuần thứ 2, - Đa số các trường hợp đều cải thiện triệu chứng tốt sau phẫu thuật những trẻ nạo VA đơn thuần. Nhóm trẻ nạo VA thuộc nhóm bít tắc còn 1 trẻ ngủ ngáy (tình trạng Amidan còn viêm), 3 trẻ sổ mũi (tình trạng viêm mũi còn tiến triển), 3 trẻ chảy mủ tai + nạo VA: tình trạng chảy mủ tai cải thiện tốt sau 2 tuần điều trị. Trong 14 trẻ viêm xoang tái hồi + nạo VA, có 11 trẻ cải thiện triệu chứng sau ngày hậu phẫu thứ 1, đến tuần thứ 2 chỉ còn 1 trẻ viêm xoang. - Trong 16 trẻ đến khám có viêm Amidan +  viêm VA , sau nạo VA chỉ còn 2 trẻ viêm amydan

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nạo VA bằng Microdebrider kết hợp với nội soi là phương pháp hiệu quả với nghiên cứu 39 trường hợp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ, chúng tôi có kết quả như sau: không có trường hợp nào sót mô, không có trường hợp nào chảy máu sau mổ, thời gian phẫu thuật nhanh trung bình 8,13 phút, cải thiện tốt các triệu chứng gây khó chịu cho người bệnh như: ngưng thở lúc ngủ, thở miệng, nói giọng mũi kín, chảy mũi, chảy mủ tai.