PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO HÌNH TAI GIỮA VÀ HIỆU QUẢ CỦA TRỤ GỐM THAY THẾ  XƯƠNG CON

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

                    BSCKII Hồ Lê Hoài Nhân, TS Phạm Thanh Thế, TS Châu Chiêu Hòa

                                                                                               PGS.TS Nguyễn Tấn Phong

Tóm tắt:

Phẫu thuật chỉnh hình xương con trong các bệnh lý tai giữa đã phát triển mạnh ở nước ta hơn 10 năm qua, tuy nhiên cho đến nay chưa có sự thống nhất nào về tiêu chuẩn và hiệu quả của các chất liệu  tạo hình xương con. Mục tiêu:(1) Mô tả hình  thái và đặc điểm tổn thương  xương con trong các bệnh lý  tai giữa. (2) Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học. Đối tượng và phương pháp: (1) Hình thái tổn thương  xương con trên 46 bệnh nhân bị viêm tai giữa mãn tính ổn định, xẹp nhĩ, xốp xơ tai, chấn thương. (2) Đánh giá hiệu quả của các loại trụ gốm đơn và kép thay thế xương con tổn thương. Kết quả: Tổn thương xương con có đặc diểm chung là  gây mất nghe qua chỉ số ABG  trên 40dB. Có 2 nhóm tổn thương xương con: tổn thương đơn thuần một xương và tổn thương phối hợp 2 hoặc cả 3 xương. Hiệu quả  thay thế xương con bằng trụ gốm sinh học trên 2 nhóm: trụ đơn thay thế một xương thính lực tăng trên 45% , trụ kép thay thế 2 hoặc 3 xương thính lực tăng trên 35%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi tạo hình tai giữa cho thấy hiệu quả sau phẫu thuật rất tốt. Trụ dẫn gốm sinh học từ nguồn nguyên liệu trong nước không những hiệu quả cho việc thay thế xương con mà còn có tính ứng dụng rộng rãi.   

Từ khóa: tạo hình xương con, trụ gốm sinh học

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

   Tổn thương chuỗi xương con rất thường gặp trong các bệnh lý tai giữa như viêm tai giữa, xơ nhĩ, xẹp nhĩ, xốp xơ, chấn thương hoặc dị hình tai giữa ... Những tổn thương này thường gây điếc dẫn truyền nặng làm người bệnh giao tiếp rất khó khăn. Phẫu thuật tạo hình chuỗi xương con cho những người bệnh này ở nước ta hiện nay còn rất hạn chế và chỉ ở một vài trung tâm trong cả nước vì hai lý do: thứ nhất là việc chẩn đoán tổn thương xương con trước phẫu thuật rất khó khăn nhất là những trường hợp không thủng màng nhĩ, phẫu thuật viên thường bị động khi gặp phải những tổn thương này trong lúc phẫu thuật. Thứ hai là chất liệu để thay thế xương con lại không có sẵn do vậy chất liệu ghép thường được lấy từ sụn hoặc xương của người bệnh nên không thể đạt tiêu chuẩn về hình dạng, kích thước và nhất là không có các khớp nối chắc chắn với xương con còn lại do vậy các liên kết này sớm bị gián đoạn hoặc xơ hóa làm mất khả năng nghe của người bệnh. Chính vì những lý do nêu trên mà nghiên cứu của chúng tôi nhằm các mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu hình thái tổn thương xương con trong các bệnh lý tai giữa.
2. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi tạo hình tai giữa bằng trụ gốm sinh học.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
   1. Đối tượng nghiên cứu: 76 bệnh nhân tổn thương chuỗi xương con do các nguyên nhân khác nhau trong đó:

• 38 bệnh nhân VTGMT ổn định (giai đoạn xơ nhĩ).
• 20 bệnh nhân bị xẹp nhĩ.
• 11 bệnh nhân sau phẫu thuật khoét chũm tiệt căn.
• 3 bệnh nhân xốp xơ tai.
• 4 bệnh nhân chấn thương.
  2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả từng ca có can thiệp
  3. Phương tiện: 5 loại trụ dẫn gốm sinh học thay thế xương con của tai giữa bị hỏng.
  4. Tiến trình nghiên cứu

1. Khám lâm sàng và nội soi tai đánh giá tình trạng màng nhĩ và hốc mổ KCTC.

b. Đo thính lực đánh giá loại điếc và khoảng cách giữa đường khí và đường xương (ABG).

c. Chụp CLVT xương thái dương cho bệnh nhân không thủng màng nhĩ.

d. Phẫu thuật nội soi đường ống tai mở hòm nhĩ đánh giá mức độ tổn thương và loại bỏ xương con tổn thương.

               Ảnh 1: Gián đoạn xương con (cành xuống xương đe)

e. Thay thế xương con tổn thương bằng trụ gốm thích hợp.

Ảnh 2: Thay thế xương đe bằng trụ gốm sinh học nối chỏm bàn đạp - cán búa

f. Đánh giá nhĩ lượng và thính lực đồ sau phẫu thuật sau 3 tháng.

3.  KẾT QUẢ
   1. Hình thái tổn thương xương con

Bảng 1: phân loại hình thái tổn thương xương con trong bệnh xẹp nhĩ

  Trong bệnh xẹp nhĩ có tổn thương xương con chủ yếu xảy ra đối với xương đe và khớp đe đạp, chiếm 18/20 (90%).

Bảng 2. Phân loại tổn thương xương con trong bệnh VTGMT ổn định (giai đoạn xơ nhĩ)

  Trong bệnh lý viêm tai giữa mạn tính ổn định, tổn thương xương con thường gặp nhất là xương đe rồi đến tổn thương phối hợp đe đạp. Cả 2 loại tổn thương này chiếm 34/38 (89,5%). Tổn thương thường gặp này cũng giống với bệnh cảnh xẹp nhĩ.

Bảng 3. Tổn thương xương con trên hốc mổ KCTC

  Bệnh nhân đã khoét chũm tiệt căn, tổn thương xương con thường gặp nhất là tổn thương phối hợp 2 và 3 xương chiếm 72,7%. Tổn thương 1 xương (xương đe) 27,3%.

  Bệnh nhân xốp xơ tai có 3 trường hợp, tổn thương chủ yếu là xương bàn đạp.Tổn thương xương con do chấn thương, chúng tôi gặp cả 4 trường trường hợp đều tổn thương trật khớp đe đạp.

2. Kết quả phẫu thuật:

Bảng 5. Phục hồi thính lực trong bệnh VTGMT

  Khả năng phục hồi thính lực trong bệnh lý VTGMT ổn định đạt từ 48 – 52% đối với 3 tần số 500, 1000 và 2000Hz.  

Bảng 6. Phục hồi thính lực trong bệnh lý xẹp nhĩ tổn thương xương con

  Phục hồi thính lực sau khi thay thế xương đe hoặc đe – đạp bằng trụ gốm sinh học trong bệnh lý xẹp nhĩ đều đạt 45 -50%.

Bảng 7: Phục hồi thính lực sau tạo hình xương con trên hốc mổ KCTC

  Khả năng phục hồi sức nghe sau tạo hình xương con bằng trụ gốm sinh học trên hốc mổ KCTC đạt tỷ lệ từ 37 – 40% cả 3 tần số.

4. BÀN LUẬN

1. Hiện nay, có hai phương pháp để xác định tổn thương chuỗi xương con trước phẫu thuật: thính lực đồ và cắt lớp vi tính. Tuy nhiên hai phương pháp  này chỉ là những phương pháp chẩn đoán gián tiếp nhất là thính lực đồ, chụp cắt lớp vi tính cho dù với những lát cắt mỏng dưới 1mm có thể thấy rõ từng xương con riêng biệt nhưng không thể xác định được nó có bị vôi hoá cứng khớp hay lỏng khớp, thậm chí cả những trường hợp gián đoạn, trật khớp hoặc biến dạng khớp nữa. Chính vì vậy, chúng ta chỉ chẩn đoán được chính xác mức độ và tính chất tổn thương xương con trong lúc phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tổn thương xương con ở tai giữa có những đặc điểm riêng biệt. Trong bệnh lý xốp xơ tai thì tổn thương chỉ khu trú ở xương bàn đạp. trụ dẫn thay thế xương bàn đạp thường là trụ hình đài, nối giữa xương đe và cửa sổ bầu dục. Trái lại, trong bệnh lý VTGMT ổn định ( giai đoạn xơ nhĩ) và xẹp nhĩ thì tổn thương chủ yếu xảy ra ở cành xuống xương đe và xương con phải thay thế bằng trụ gốm là xương đe. Loại tổn thương xương con trên hốc mổ KCTC thường là tổn thương phối hợp đe đạp và đôi khi ở cả 3 xương búa, đe và bàn đạp. Loại trụ dẫn phải thay thế là trụ dẫn kép, phải đảm nhiệm thay thế 2 xương (trụ dẫn chiếc giày) hoặc cả 3 xương (trụ dẫn dạng đe đóng giày). Những hình thái tổn thương xương con vừa nêu trên rất cần thiết cho thầy thuốc lâm sàng trong dự kiến chỉ định loại trụ gốm sẽ phải thay thế trong từng bệnh lý tai giữa khác nhau.
2. Chất liệu tạo hình trụ dẫn gốm được chế tác từ gốm thuỷ tinh sinh học là nguồn nguyên liệu có sẵn trong nước nên rất khả thi về tính ứng dụng (Nguyễn Anh Dũng). Kích thước của từng loại trụ dẫn thay xương con được làm sẵn dựa trên những nghiên cứu kích thước xương con người Việt Nam (Trần Trọng Uyên Minh). Vì thế nó được thay thế xương con bị hỏng rất thuận tiện và nhanh chóng trong lúc mổ mà không phải mất thời gian chỉnh sửa trong lúc phẫu thuật.
3. Trụ gốm sinh học thay thế xương con trong bệnh lý tai giữa có một ưu điểm rất căn bản so với các trụ dẫn tự thân bằng sụn hoặc xương ở chỗ do có cấu trúc dạng khớp phỏng theo 2 loại khớp của cơ thể (khớp ổ chảo và khủy) nên nó kết nối liên hoàn và chắc chắn với hệ thống xương con còn lại. Vì vậy, nó rất thích hợp với hoạt động của chuỗi xương này khi dẫn truyền âm. Trái lại với trụ dẫn bằng xương hoặc sụn tự thân  trong lúc phẫu thuật rất khó tạo hình các khớp nối vì thời gian của người bệnh chịu đựng thuốc mê trong lúc tạo hình các khớp xương con không cho phép kéo dài. Chính vì vậy mà các trụ dẫn bằng chất liệu tự thân thường không có các khớp nối vững chắc nên sau đó thường gây gián đoạn hoặc xơ dính sau phẫu thuật.
4. Phẫu thuật nội soi tạo hình tai giữa có đặc điểm rất cơ bản là hình ảnh phẫu trường rộng, rõ nét, dễ dàng thay đổi hướng để quan sát các ngóc ngách trong hòm nhĩ. Chúng ta có thể sử dụng ngay bộ nội soi mũi xoang để tiến hành phẫu thuật nên dễ dàng triển khai áp dụng rộng rãi. Kết quả phục hồi thính lực sau phẫu thuật cho thấy kỹ thuật tạo hình tai giữa bằng trụ gốm sinh học cho thấy mức độ phục hồi thính lực rất tốt ở nhóm chỉ mất xương đe đơn thuần (trung bình ABG sau mổ < 20 dB). Trụ dẫn gốm sinh học thay thế xương con trong các bệnh lý tai giữa tổn thương xương con đạt sự phục hồi sức nghe khoảng 40%.

5. KẾT LUẬN

1. Tổn thương xương con trong bệnh lý tai giữa có đặc thù riêng biệt đối với từng loại bệnh lý.
2. Phẫu thuật tạo hình tai giữa-thay thế xương con bằng trụ gốm sinh học cho thấy mức độ phục hồi thính lực sau phẫu thuật là rất tốt.

Tài liệu tham khảo

1. Cao Minh Thành( 2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa mãn tính tổn thương xương con và đánh giá kết quả phẫu thuật.Luận án tiến sỹ Y học.ĐHY Hà nội.

2. Lê Công Định(2009), Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả thay thế xương bàn đạp bằng trụ gốm y sinh trong bệnh xốp xơ tai.

3. Nguyễn Tân Phong(2009),  Phẫu thuật nội soi chức năng tai. NXB Y học Hà nội

4. Nguyễn Tân Phong (2010), Phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai giữa trên bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính ổn định (Y học thực hành).

5. Trần Trọng Uyên Minh (2003), Hình dáng và hệ thống màng nhĩ-xương con người Việt Nam trưởng thành và đề xuất một số ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình tai giữa. Luận án tiến sỹ Y học. Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

6. Nguyễn Anh Dũng (1996), Triển khai công nghệ chế tạo gốm thuỷ tinh Y sinh ( Bioxital) cho chỉnh hình Y tế. Đề tài KHCN cấp nhà nước. Đã nghiệm  thu 12/ 1995 Trường ĐHBK Hà Nội.

7. McGee M (1990), Non-Ossicle Homograft Bone Prostheses in the Middle Ear, The Laryngoscope, Vol 100, No 10, Part 2, American Larynglogical, Rhinological and Otological Society. Inc, pp. 1-12.

8. Mc Gee M., Hough J. V. D (1999), Osiculoplasty – Otolaryngologic clinics of north America 32: 3.